様式１								
								
オンラインハイキング大会参加申込書								
								
参加希望日
＊希望日に○をつけてください。
１．１１月１１日
２．１１月２８日						

ふりがな						
氏名

性別　男　・　女

生年月日　T・S・H・　　年　　月　　日　　満　　歳
		
住所
〒
							
電話番号
								
障害等級　種　級	

障害部位　上肢　下肢　視覚　聴覚　体幹　その他(　　　　　　　）					

障害者手帳番号								

手話　有　・　無
要約筆記　有　・　無				
　								
参加にあたっての特記事項があれば記入してください。